Obiekty

Zapisana czarnym piórem, pismem nieznacznie pochylonym w prawo, jedynie strona recto. Na dokumencie widoczne są dwie owalne (pionowe), fioletowe pieczątki z orłem w koronie i napisem: ZARZĄD MIEJSKI | W | KONINIE | 1; jedną wybito częściowo na niebieskim znaczku opłaty stemplowej 1 zł. Numer dokumentu (zapisany jako: N[!]) – 39/1911 r. – znajduje się w wersie pod otwierającym dokument tekstem polskim. Tekst w języku rosyjskim (wersy u góry) określa źródło odpisu (wypis z ksiąg z 1911 roku dla wyznawców religii mojżeszowej). Cztery ostatnie wersy poświadczające zgodność z oryginałem – po polsku. Podpis dokonującego odpisu „urzędnika Stanu Cywilnego Burmistrza m. Konina” znajduje się po prawej stronie u dołu: Sikorski (?).